Kiểm soát chặt khoản chi bảo hiểm y tế

Năm 2020, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã đạt nhiều kết quả tích cực trong công tác kiểm soát chi Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đơn vị đang tăng cường triển khai nhiều giải pháp kiểm soát nhằm đảm bảo nguồn quỹ năm 2021 chi đúng quy định.

Năm 2020, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã đạt nhiều kết quả tích cực trong công tác kiểm soát chi Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Đơn vị đang tăng cường triển khai nhiều giải pháp kiểm soát nhằm đảm bảo nguồn quỹ năm 2021 chi đúng quy định.

Giảm tỷ lệ vượt chi 9,5%

Năm 2019, tỷ lệ vượt chi BHYT ở tỉnh tăng cao bất thường. Có nhiều nguyên nhân được chỉ ra, song quan trọng nhất là việc cố tình trục lợi BHYT của một số đối tượng và sự lỏng lẻo trong công tác quản lý do các ngành phối hợp chưa tốt. Do vậy, ngành BHXH đã đề ra những giải pháp để khắc phục tình trạng này. Năm 2020, BHXH tỉnh đã quyết liệt thực hiện các giải pháp quản lý chi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế. Trong đó, tập trung áp dụng các biện pháp như: Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để phân tích dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế trên hệ thống thông tin giám định; kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không đúng quy định; kiểm tra đột xuất tại một số cơ sở y tế về sự có mặt của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa, phòng bệnh; thanh tra các đơn vị y tế có số lượt khám, chữa bệnh tăng cao, phát sinh chi phí khám, chữa bệnh lớn… Nhờ đó, ngành BHXH tỉnh đã phát hiện nhiều trường hợp giao thừa và chi sai nguồn quỹ của các cơ sở y tế. Từ đó, ngành đã thu hồi cho ngân sách nhà nước hơn 8 tỷ đồng. Chính vì vậy, Quỹ khám, chữa bệnh BHYT năm 2020 được kiểm soát tốt hơn năm 2019, kéo lùi tỷ lệ vượt chi năm 2019 từ 13% xuống còn 3,5% năm 2020 (giảm được 9,5%).

Ông Bùi Đăng An - Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, với sự nỗ lực và quyết liệt thực hiện các giải pháp quản lý chi khám, chữa bệnh BHYT; cùng với sự quan tâm, vào cuộc của cả hệ thống chính trị; sự phối hợp của các cấp, ngành trên địa bàn tỉnh; dư luận xã hội cùng lên tiếng bảo vệ Quỹ khám, chữa bệnh BHYT; tính chủ động, tự giác của một số cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong thực hiện kiểm soát chi… nên Quỹ khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh năm 2020 đã được kiểm soát tốt hơn năm 2019. Đây là một kết quả tích cực. Tuy nhiên, những tháng đầu năm 2021, tình hình chi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế có dấu hiệu tăng. Theo thống kê, 2 tháng đầu năm, chi khám, chữa bệnh BHYT đã tăng 110,8% so với cùng kỳ năm 2020.

Tiếp tục tăng cường kiểm soát

Để kịp thời phát hiện, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong năm 2021, bảo vệ quyền lợi của người tham gia, thụ hưởng chế độ BHYT, bảo vệ lợi ích của xã hội, BHXH tỉnh đang triển khai nhiều giải pháp quyết liệt về kiểm soát chi. Cụ thể, đơn vị tập trung nghiên cứu để tham gia đầy đủ, góp ý sâu vào quá trình lựa chọn nhà thầu, đấu thầu thuốc và vật tư y tế của các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn; phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong tỉnh, đảm bảo các cơ sở y tế sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả. Đồng thời, tăng cường đào tạo, bồi dưỡng kỹ năng, nghiệp vụ cho các giám định viên BHYT; giám định tốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT; kiểm soát những nội dung cần cảnh báo, chi cao bất thường, chi sai của từng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo từng quý; chỉ đạo giám định viên chủ động liên hệ với người dân để thực hiện xác minh những trường hợp thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT nghi ngờ chi sai.

Song song đó, đơn vị đẩy mạnh công tác kiểm tra, thanh tra các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có chi phí khám, chữa bệnh tăng cao bất thường và kiên quyết từ chối những chi phí không đúng quy định, bất hợp lý hoặc quá mức cần thiết; áp dụng các biện pháp xử lý vi phạm đối với những cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thanh toán, quyết toán trùng chi phí khám, chữa bệnh BHYT, chi phí chi sai đã giảm trừ kỳ trước nhưng vẫn tiếp tục sai. Đơn vị cũng sẽ phối hợp với cơ quan công an thực hiện kiểm tra đột xuất trong và ngoài giờ hành chính về sự có mặt của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa, phòng điều trị của cơ sở; phân tích đánh giá tình hình khám, chữa bệnh nhiều lần, kiểm tra xác minh, nếu có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT thì lập hồ sơ chuyển cơ quan công an đề nghị điều tra, xử lý theo quy định của pháp luật… “BHXH tỉnh đã giao nhiệm vụ cụ thể cho từng đơn vị cấp dưới, bộ phận, thành viên. Thủ trưởng các đơn vị, thành viên nào để xảy ra tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn, lĩnh vực mình được phân công quản lý thì sẽ chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật”, ông An nói.

Minh Thiết